Vui lòng cung cấp các thông tin sau để chúng tôi xử lý khiếu nại của quý vị. Đơn này có sẵn ở các định dạng khác nhau và bằng nhiều ngôn ngữ. Hãy cho chúng tôi biết nếu quý vị cần các dịch vụ này hoặc bất kỳ hỗ trợ nào khác để điền đơn này.
Tên:________________________________________________________________
Địa chỉ:______________________________________________________________
Số điện thoại: (Nhà)____________(Cơ quan)____________(Di động)____________
Địa chỉ email:_________________________________________________________
Vui lòng cho biết bản chất của sự việc bị cho là phân biệt đối xử:
Các thể loại được bảo vệ theo Đạo luật VI của Luật dân quyền năm 1964:
☐ Chủng tộc ☐ Màu da
☐ Quốc gia xuất xứ (bao gồm tiếng Anh không thông thạo)
Các thể loại bổ sung được bảo vệ theo luật/lệnh liên quan của Liên bang và/hoặc Tiểu bang:
☐ Khuyết tật |
☐Tuổi |
☐Giới tính |
☐ Định hướng tình dục |
☐ Tôn giáo ☐Tổ tiên |
☐ Phái tính |
☐ Dân tộc |
☐ Xác định phái tính |
☐ Thể hiện phái tính |
☐ Tín điều |
☐ Tình trạng thương binh |
☐ Lý lịch |
Ai là người quý vị cho là nạn nhân của phân biệt đối xử?
☐ Quý vị ☐ Một cá nhân thứ ba ☐ Một lớp người
Tên của Cá nhân và/hoặc tổ chức mà quý vị cho là đang phân biệt đối xử:
_____________________________________________________________________
Quý vị có đồng ý cho điều tra viên chia sẻ tên và các thông tin cá nhân khác của quý vị với các bên khác về vấn đề này để hỗ trợ việc điều tra và giải quyết khiếu nại của quý vị không?
☐ Có ☐ Không
Vui lòng mô tả khiếu nại của quý vị. Quý vị nên bao gồm các chi tiết cụ thể như là những tên, ngày tháng, thời gian, nhân chứng, và bất kỳ thông tin nào khác sẽ hỗ trợ chúng tôi trong việc điều tra của chúng tôi về cáo buộc của quý vị. Vui lòng bao gồm bất cứ tài liệu nào khác liên quan đến khiếu nại này. Quý vị có thể đính kèm thêm nhiều trang để giải thích khiếu nại của mình.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Quý vị có nộp khiếu nại này cho bất kỳ cơ quan nào khác (Liên bang, Tiểu bang, hoặc Địa phương) chưa?
☐ Có ☐ Chưa
Nếu có, vui lòng cho biết tên cơ quan đó:____________________________________
Quý vị có nộp đơn kiện liên quan đến khiếu nại này chưa?
☐ Có ☐ Chưa
Nếu có, vui lòng cung cấp một bản sao của khiếu nại.
Ký tên: ____________________________________Ngày:___________________
Gởi qua đường bưu điện đến:
Title VI Specialist, Boston Region Metropolitan Planning Organization, 10 Park Plaza, Suite 2150, Boston, MA 02116
Title VI Coordinator, MassDOT Office of Diversity and Civil Rights, Suite 3800, 10 Park Plaza, Boston, MA 02116
Gởi email đến:
civilrights@ctps.org
MassDOT.CivilRights@state.ma.us