Formulário de Reclamação por Discriminação

Por favor, preencha com as seguintes informações para que possamos processar sua reclamação. Este formulário está disponível em formatos alternativos e em múltiplas línguas. Se você precisar de outro tipo de formulário ou de auxílio no preenchimento, por favor, avise um de nossos funcionários.

 

Nome:________________________________________________________________

Endereço:_____________________________________________________________

Números de Telefone: (Res.)___________(Com.)___________(Celular)___________

Endereço de Email:_____________________________________________________

 

Por favor, indique a natureza da discriminação alegada:

Categorias protegidas sob o Título VI da Lei de Direitos Civis de 1964:

Raça    Cor    Origem Nacional (incluindo proficiência limitada do inglês)

Categorias adicionais protegidas sob leis e/ou disposições federais e estaduais: 

Deficiência  Idade  Sexo  Orientação Sexual  Religião  Antepassados

Gênero  Etnia  Identidade de Gênero  Expressão de Gênero  Credo  Condição de Veterano  Antecedentes

 

Quem você alega ter sido a vítima da discriminação?

Você    Terceiro    Uma Classe de Pessoas

 

Nome do indivíduo e/ou organização que você alega estar discriminando:

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Você consente que seu nome e suas informações pessoais sejam partilhados pelo investigador com as outras partes, auxiliando na resolução de sua reclamação?

Sim    Não

Por favor, descreva sua reclamação. Você deve incluir pormenores específicos tais como nomes, datas, horários, testemunhas, e quaisquer outras informações que

possam ajudar em nossa investigação de suas alegações. Por favor, inclua também qualquer outra documentação relevante a esta reclamação. Você pode adicionar páginas à explicação de sua reclamação.

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Você registrou esta reclamação com qualquer outra agência (federal, estadual ou local)?

Sim    Não

Caso afirmativo, por favor, identifique:____________________________________

 

Você protocolou uma ação judicial relativa a esta reclamação?

Sim    Não

Caso afirmativo, por favor, forneça uma cópia da ação.

 

Assinatura: ____________________________________ Data:___________________


 

Envie pelos correios para:

 

 

 

Envie por email para:

 

 

Title VI Specialist, Boston Region Metropolitan Planning Organization, 10 Park Plaza, Suite 2150, Boston, MA 02116

eharvey@ctps.org

OU

 

Title VI Coordinator, MassDOT Office of Diversity and Civil Rights, Suite 3800, 10 Park Plaza, Boston, MA 02116

MassDOT.CivilRights@state.ma.us